姓名（與護照一致）

曾用名

出生日期（日月年）

出  生出地

性別

身份證號碼

護照簽發(fā)地

護照號碼

護照簽發(fā)日期

（日月年）

護照有效期至（日月年）

工作電話

工作傳真

移動電話

電子郵箱

單位聯(lián)系人

聯(lián)系人電話/手機

就職單位

是否去過美國？□是         □否

是否有被拒簽的經(jīng)歷？□是      □否

1申請人姓名：              曾用名：          身份證號碼：

2.性  別：

3.出生日期：     年   月   日

4.出生地：     省     市

5. 護照號碼：             簽發(fā)日期：                   有效日期：

6.護照簽發(fā)地：

7.電子郵件：

8.是否曾經(jīng)擁有其他國籍及護照 ：是__否__ （如是，請?zhí)顚?/b>）其他國籍：      ；

9.是否從事過慈善機構(gòu)：是__否__  ；（如是，請?zhí)顚?/b>）慈善機構(gòu)名稱：

10.是否受過特種技能培訓(xùn)：是__否__  ；（如是，請?zhí)顚?/b>）特種技能： 

11.是否從事準(zhǔn)軍事性單位：是__否__ ；（如是，請?zhí)顚?/b>）單位名稱：

12.是否有傳染疾病（例如肺結(jié)核等）：是__否__ ；（如是，請?zhí)顚?/b>） 疾病：

13.現(xiàn)家庭住址：                                           

郵編：

14.聯(lián)系方式：家庭電話：                       手機號碼：

15.工作單位名稱  中文：

  英文：                   

16.工作單位地址：

   工作單位郵編：                                            

   英文：

17.本人職位：         （ 注：退休人員請?zhí)顚?ldquo;已退休”）； 月收入：

請簡單描述工作職責(zé)：

18單位電話：                 ; 單位傳真：              ;  領(lǐng)導(dǎo)人姓名：

19.您是否丟失過護照：是__否__；（如是，請?zhí)顚懀?丟失護照號：            

丟失護照簽發(fā)：

20.您是否到過美國：是    ； 否      （如是，請?zhí)顚?/b>）

21.您是否得到過美國簽證：是    ；  否     （如是，請?zhí)顚?/b>）

22.您是否曾被拒簽過美國簽證：是      否     （如是，請?zhí)顚?/b>）

23.下列直系親屬中是否有人目前在美國，如有則需在親屬下方劃橫線，并注明其在美國的身份

（即是美國合法永久居民、美國公民、在美國訪問、留學(xué)、工作等）及所在地區(qū)

丈夫/妻子 （未婚妻/未婚夫）  父親     母親     兒子     女兒     兄弟     姐妹

在美所在地區(qū)：

24.請列出申請人曾經(jīng)去過的及時間（并注明持因公護照還是因私護照）：

        年

年

        年

年

年

年

25.請列出申請人的上兩任雇主信息（不包括現(xiàn)就職單位或申請人退休單位）

單位

名稱：

單位電話：

地址：

本人職位：

雇用時間：    年  月  日至      年  月  日

主管姓名：

請簡單描述工作職責(zé)：

單位

名稱：

單位電話：

地址：

本人職位：

雇用時間：    年   月   日至       年   月  日

主管姓名：

請簡單描述工作職責(zé)：

26.請列出申請人學(xué)歷信息（從*開始填寫）

就讀時間

就 讀 學(xué) 校 信 息

年  月  日至  年  月  日

*校名：                    

地址及郵編：

年  月  日至  年  月  日

高中校名：                     

地址及郵編

年  月  日至  年  月  日

校名：                             

地址及郵編：

專業(yè)：

申請人配偶姓名：

聯(lián)系電話：

與申請人關(guān)系：夫妻__離異___

分居__喪偶___

出生日期：      年     月     日

出生地點：       省         市

居住地址：

姓 名

關(guān) 系

出生日期

出生地

現(xiàn)在地址

現(xiàn)在職業(yè)

姓 名

關(guān) 系

出生日期

出生地

婚姻狀況

現(xiàn)在地址

現(xiàn)在職業(yè)

姓 名

關(guān) 系

出生日期

出生地

婚姻狀況

現(xiàn)在地址

現(xiàn)在職業(yè)

姓 名

簽證類別

批準(zhǔn) / 拒簽

日期和地點